第 一 節 通則
1. 被保險人在保險有效期間發生傷病事故,於保險效力停止後一年內,得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。
於保險效力停止後一年內,因同一懷孕事故而分娩或早產者,得請領生育給付。
2. 被保險人退保後,經診斷確定於保險有效期間罹患職業病者,得請領職業災害保險失能給付。
3. 同一種保險給付,不得因同一事故而重複請領。
4.故意造成保險事故者,保險人除給與喪葬津貼外,不負發給其他保險給付之責任。
5. 因戰爭變亂或因被保險人或其父母、子女、配偶故意犯罪行為,以致發生保險事故者,概不給與保險給付。
6. 被保險人之養子女,其收養登記在保險事故發生時未滿六個月者,不得享有領取保險給付之權利。
7. 保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有要者,得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告,或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片 (X光照片) 及其他有關文件,被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。
8. 被保險人、受益人或支出殯葬費之人領取各種保險給付之權利,不得讓與、抵銷、扣押或供擔保。
9. 領取保險給付之請求權,自得請領之日起,因二年間不行使而消滅。
第 二 節 生育給付
10.被保險人合於左列情形之一者,得請領生育給付:
一、參加保險滿二百八十日後分娩者。
二、參加保險滿一百八十一日後早產者。
三、參加保險滿八十四日後流產者。
被保險人之配偶分娩、早產或流產者,比照前項規定辦理。
第 三 節 傷病給付
11. 被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療,不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第四日起,發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。
12. 被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第四日起,發給職業傷害補償費或職業病。
第 四 節 醫療給付
13. 醫療給付分門診及住院診療。
14. 被保險人因緊急傷病,經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須輸血者。
15. 如拒不出院時,其繼續住院所需費用,由被保險人負擔。
第 五 節 失能給付
16. 被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病,經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果,經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能,並符合失能給付標準規定者,得按其平均月投保薪資,依規定之給付標準,請領失能補助費。
17. 前項被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者,經評估為終身無工作能力者,得請領失能年金給付。其給付標準,依被保險人之保險年資計算,每滿一年,發給其平均月投保薪資之百分之一點五五;金額不足新臺幣四千元者,按新臺幣四千元發給。
18. 請領失能年金給付者,同時有符合下列條件之眷屬時,每一人加發依第五十三條規定計算後金額百分之二十五之眷屬補助,最多加計百分之五十:
一、配偶應年滿五十五歲且婚姻關係存續一年以上。但有下列情形之一者
,不在此限:
(一)無謀生能力。
(二)扶養第三款規定之子女。
二、配偶應年滿四十五歲且婚姻關係存續一年以上,且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。
三、子女應符合下列條件之一。但養子女須有收養關係六個月以上:
(一)未成年。
(二)無謀生能力。
(三)二十五歲以下,在學,且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。
19.第一項各款眷屬有下列情形之一時,其加給眷屬補助應停止發給:
一、配偶:
(一)再婚。
(二)未滿五十五歲,且其扶養之子女不符合第一項第三款所定請領條件。
(三)不符合第一項第二款所定請領條件。
二、子女不符合第一項第三款所定之請領條件。
三、入獄服刑、因案羈押或拘禁。
四、失蹤。
前項第三款所稱拘禁,指受拘留、留置、觀察勒戒、強制戒治、保安處分或感訓處分裁判之宣告,在特定處所執行中,其人身自由受剝奪或限制者。
但執行保護管束、僅受通緝尚未到案、保外就醫及假釋中者,不包括在內。
20. 保險人於審核失能給付,認為有複檢必要時,得另行指定醫院或醫師複檢,其費用由保險基金負擔。
被保險人領取失能年金給付後,保險人應至少每五年審核其失能程度。
21. 被保險人經評估為終身無工作能力,領取失能給付者,應由保險人逕予退保。
第 六 節 老年給付
22. 年滿六十歲有保險年資者,得依下列規定請領老年給付:
一、保險年資合計滿十五年者,請領老年年金給付。
二、保險年資合計未滿十五年者,請領老年一次金給付。
23.擔任具有危險、堅強體力等特殊性質之工作合計滿五年,年滿五十五歲退職者。
24. 被保險人已領取老年給付者,不得再行參加勞工保險。
25. 老年年金給付,新臺幣三千元。
第 七 節 死亡給付
26. 被保險人之父母、配偶或子女死亡時,依左列規定,請領喪葬津貼:
一、被保險人之父母、配偶死亡時,按其平均月投保薪資,發給三個月。
二、被保險人之子女年滿十二歲死亡時,按其平均月投保薪資,發給二個半月。
三、被保險人之子女未滿十二歲死亡時,按其平均月投保薪資,發給一個半月。
27. 除由支出殯葬費之人請領喪葬津貼外,遺有配偶、子女、父母、祖父母、受其扶養之孫子女或受其扶養之兄弟。
28. 所定喪葬津貼、遺屬年金及遺屬津貼。
29. 遺屬具有受領二個以上遺屬年金給付之資格時,應擇一請領。
30. 受領遺屬年金給付及遺屬津貼之順序如下:
一、配偶及子女。
二、父母。
三、祖父母。
四、孫子女。
五、兄弟、姊妹。
31.有下列情形之一且無同順序遺屬符合請領條件時,第二順序之遺屬得請領遺屬年金給付:
一、在請領遺屬年金給付期間死亡。
二、行蹤不明或於國外。
三、提出放棄請領書。
四、於符合請領條件起一年內未提出請領者。
第 八 節 年金給付之申請及核發
32.擇一請領失能、老年給付或遺屬津貼。
第 65-4 條 本保險之年金給付金額,於中央主計機關發布之消費者物價指數累計成長率達正負百分之五時,即依該成長率調整之。
第 65-5 條 保險人或勞工保險監理委員會為處理本保險業務所需之必要資料,得洽請相關機關提供之,各該機關不得拒絕。
保險人或勞工保險監理委員會依規定所取得之資料,應盡善良管理人之注意義務,確實辦理資訊安全稽核作業,其保有、處理及利用,並應遵循電腦處理個人資料保護法之規定。
補充資料:
不得領取保險給付:
1.故意造成保險事故者
2.戰爭變亂
3.故意犯罪行為
4.收養登記未滿六個月
退保:
1.領取失能給付。
2.領取老年給付:
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